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快乐彩票极速快3怎么玩:內置外固定架治療骨盆前環損傷的研究進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-09-16 09:04:24

极速快3在哪里看直播 www.vkvpbz.com.cn 來源:中國修復重建外科雜志2019年10月第33卷第10期

 


骨盆前環包括恥骨聯合、雙側恥骨坐骨支和部分髂骨,提供30%的骨盆穩定性;后環包括骶骨、骶髂關節以及部分髂骨,提供70%的骨盆穩定性。高能量損傷常常損傷骨盆前后環骨骼-韌帶結構,從而導致骨盆環的垂直或旋轉不穩定。早期恢復骨盆環結構的完整性和穩定性有利于患者早期功能康復。固定骨盆后環可以采用開放或閉合的方式,包括鎖定加壓鋼板、重建鋼板、椎弓根釘棒系統,而經皮骶髂螺釘固定骶髂關節是目前主流的微創固定方式之一。骨盆前環損傷固定方法包括外固定支架(EXFIX)、切開復位鋼板螺釘、透視或導航下恥骨支螺釘等。這些方法各有其優缺點,所以骨盆前環損傷的最佳固定方式仍然存在爭議。其中,EXFIX相較于切開復位內固定,具有出血少、手術時間短的優點,可以迅速達到血流動力學穩定性;但另一方面,EXFIX也存在釘道感染、無菌性松動、限制活動等缺點。為了克服這些缺點,Kuttner等于2009年首先采用“雙側髂前下棘椎弓根螺釘+經下腹部皮下弧形連接桿”的方式治療骨盆前環損傷,而2012年Vaidya等詳細描述了這種“內置外固定架”的固定方式,并區別于EXFIX,將其命名為INFIX。本文將關于INFIX治療骨盆前環損傷的研究進展作一綜述。


手術要點


首先,需要標記髂骨螺釘的進針點,術中C臂X線機透視角度需調整到出口閉孔位,即向足端傾斜30°、向外側傾斜30°,此時髖臼上三角的中心點就是進針點。皮膚切口選擇髂前上棘內側3CM、遠端4CM處,約為髂前下棘的體表投影上方,沿皮紋縱向作3CM切口。皮下鈍性分離軟組織直至髂前下棘,注意?;す賞獠嗥ど窬?。使用2.5mm克氏針作為導針自進針點鉆入,注意進針方向為針尾向足端傾斜20°、向外側傾斜30°。同時,為避免導針鉆入髖關節,在C臂X線機透視時,進針點約在髖臼上緣近端2CM處,進針后要在透視下確定導針全部在坐骨大切跡上方骨質中。其次,使用螺紋鉆沿導針擴出骨道,探針確認骨道四壁完整,鉆入60~80mm椎弓根螺釘。但為了避免壓迫股血管或股神經,注意保持螺釘釘帽與骨面之間留有至少10~20mm的距離,以保證螺釘釘帽位于深筋膜之淺層。另一方面,為了兼顧椎弓根螺釘穩定性,應保證骨質中有50~60mm螺釘長度。最后,根據患者體型將鈦棒橫聯在術中預彎成不同弧度和長度,以適應骨盆前環骨性邊緣輪廓,通過皮下隧道連接雙側椎弓根螺釘,在鎖緊前還可以采用骨盆復位鉗鉗夾、釘棒系統的抱緊或撐開裝置進行骨折前環復位,最后鎖緊釘帽完成INFIX固定。固定后應在C臂X線機透視下拍攝骨盆前后位、出口位及入口位X線片,以確認骨折復位質量和內固定位置是否滿意。


INFIX的生物力學特性


Mcdonald等研究顯示在治療垂直和旋轉不穩定的骨盆環損傷時,INFIX具有很好的抗軸向移位強度和抗分離強度。Vaidya等研究也顯示INFIX的固定強度優于EXFIX固定,固定強度可提高23%。Wang等還在INFIX的基礎上,在恥骨支再植入1枚螺釘,以增加骨折固定的穩定性,同時減少恥骨上方疼痛的發生。另外,李斯銘等還構建TileB2型骨折有限元模型,比較不同釘棒固定系統和傳統鋼板螺釘系統固定B2型骨盆骨折的生物力學效果,結果表明3釘患側內固定優于2釘內固定、3釘健側內固定和鋼板內固定效果,為生物力學最佳結果。


INFIX的適應證和禁忌證


Vaidya等最初認為骨盆損傷的肥胖患者是INFIX的最佳適應證,因為EXFIX有可能會壓迫患者過度脂肪堆積的腹部,同時為了避免此種壓迫,不得不上移EXFIX連桿從而造成固定力臂增大,固定強度進一步降低。但是,目前適應證的范圍已明顯擴大。大多數研究都把國際內固定研究協會/美國骨創傷協會(AO/OTA)分型中的61-C型和61-B型損傷列為INFIX的適應證,也有研究僅僅把Tile分型中的B型骨折作為INFIX的適應證。而目前Vaidya等的一項多中心研究納入病例數最多,該研究把INFIX的適應證列為Young-Burgess分型中的LC型、APC型、VS型和CMI型。


另一方面,雖然Vaidya等目前已將INFIX用于開放骨盆骨折患者的治療,但大多數研究仍將開放性骨盆損傷列為禁忌證。首先,此類患者往往血流動力學極不穩定,需要盡快進行損傷控制手術,使用EXFIX迅速有效;其次,開放損傷可能會增加INFIX釘道感染風險,導致內固定物松動,骨盆復位丟失。雖然,目前不推薦INFIX替代損傷控制時EXFIX的作用,但是可以在患者血流動力學穩定后將EXFIX改為INFIX。


INFIX的優點


①因其微創的特點,從而無需廣泛剝離軟組織,相較于傳統切開復位鋼板螺釘內固定,其具有術中出血少、手術時間短、感染風險小等優點。②如患者同時伴有臟器損傷需要行剖腹探查,INFIX的手術切口位于髂前下棘投影處,遠離腹部,兩者可互不影響。王謙等認為對于部分膀胱造瘺的患者,INFIX可避開膀胱造瘺區,既能穩定骨折,又可減少感染。③INFIX護理方便,可用于肥胖患者,避免EXFIX壓迫腹部,且提供堅強的骨折固定。④與鋼板、EXFIX以及恥骨支螺釘相比,INFIX在固定骨盆前環時,不僅可以作為其替代選擇,同時還比EXFIX具有更好的穩定性。


INFIX的并發癥


INFIX的并發癥包括:①感染。文獻報道感染率從0到4%不等。治療方案多采用取出INFIX內固定之后進行抗感染治療,少數患者僅僅使用敏感抗生素治療,也達到了控制感染的目的。但即使由于感染而早期取出內固定物,也并不會導致復位丟失,這可能是因為后環的堅強內固定并未失效。文獻中也并未報道因為感染而導致的骨髓炎病例。②股外側皮神經損傷。文獻報道股外側皮神經損傷或激惹是INFIX最常見的并發癥,發生率為26.3%。部分研究觀察到這種癥狀是一過性的,也有研究表明該癥狀會持續。但大部分患者均可耐受,在內固定物取出后可緩解。③股神經麻痹。股神經麻痹是INFIX的重要并發癥之一,表現為股四頭肌肌力減弱、步行乏力、伸膝受限等。主要原因是手術中未注意在鈦棒橫聯與髂骨骨面之間留有足夠空間,導致股神經受壓,此類并發癥大多在移除INFIX后得到明顯緩解。④其他并發癥。Smith等報道過1例INFIX術后雙側髂外動脈閉塞的患者,經取出INFIX后癥狀緩解,考慮是由于鈦棒橫聯壓迫所致。另外,復位丟失致早期內植物翻修、膀胱損傷等都是較為少見的并發癥。


INFIX的臨床效果


1:①骨折愈合情況。絕大多數報道中骨折均愈合了,只有少數患者存在骨折不愈合。Dahill等報道了41例患者中存在1例骨折不愈合,但由于無任何癥狀,未進一步治療。Müller等報道了36例患者中存在1例骨折不愈合,但患者由于精神疾患而拒絕翻修手術。②骨折復位質量評估。大多數報道中均使用Matta標準進行骨盆骨折的復位質量評估。Shetty等隨訪了15例不穩定型骨盆骨折患者(其中AO/OTA61-C型13例),應用Matta標準評估骨折復位質量為優12例,良3例,優良率為100%。另外,也有報道應用Lefaivre骨折畸形指數來評估復位質量。③功能評分。大多數報道中均使用Majeed評分評估術后功能。Wu等隨訪了23例不穩定型骨盆損傷患者,術后1年應用Majeed評分評估臨床效果,發現優14例,良7例,一般2例,優良率為91%。另外,Müller等隨訪了36例C型骨盆骨折患者,在最少18個月隨訪后,應用德國骨盆功能評分,發現臨床效果優良率為64.5%。


總之,雖然INFIX需要具備一定的手術技巧,但其可以實現不穩定型骨盆骨折前環的有效復位和固定,具有微創、便于護理、生物力學特性良好、并發癥較少等優點,適用于閉合的不穩定型骨盆骨折,是一種具有明顯優勢和發展潛力的臨床治療方法,未來有待進一步研究完善。

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