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极速快3计划:老年股骨頸骨折治療研究進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-09-12 09:13:52

极速快3在哪里看直播 www.vkvpbz.com.cn 來源:中國修復重建外科雜志2019年8月第33卷第8期


股骨頸骨折是困擾老年人的一大健康問題,老年患者在股骨頸骨折后3個月內死亡率高達13.5%。老年患者常合并多種全身性疾病,骨折后并發癥也較多,并且股骨頸部位的解剖和血運都比較特殊,這些因素增加了老年股骨頸骨折治療難度。臨床醫師可以根據患者股骨頸骨折的類型、骨質量情況、年齡、合并內科疾病、全身狀況等選擇保守治療或手術治療。保守治療主要是臥床休息和予以適當牽引;手術治療包括原位固定、閉合或開放復位內固定、人工半髖關節置換術和人工全髖關節置換術等。本文旨在總結老年股骨頸骨折的治療方法和進展,以及多學科綜合診療(MDT)模式在老年股骨頸骨折治療中的應用,為臨床醫師選擇和制定有效治療方案提供參考。


非移位型骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)


保守治療    非移位型骨折雖然對位關系正常、損傷較輕,但穩定性差,嵌插型骨折的骨折端嵌入松質骨中,常伴輕度內翻,嵌插部位不穩定。臨床醫師可選擇保守治療和手術治療,手術治療是目前主流治療方式。保守治療可以避免手術帶來的風險,降低治療費用。但保守治療后常發生骨折繼發移位。初次就診時被誤診為GardenⅠ型骨折的患者發生骨折繼發移位的風險比確診為GardenⅠ型的患者高3倍,另外,有骨質疏松病史的患者骨折繼發移位風險也較高。因此,保守治療前需仔細考慮患者情況,根據Garden分型標準作出準確診斷。一般GardenⅠ型骨折患者可以采用保守治療,但需告知患者有骨折繼發移位的風險。針對GardenⅡ型股骨頸骨折,手術治療可能是更好的選擇。由于非移位型股骨頸骨折也表現出不同程度的移位,并不是完全不移位、穩定的骨折,因此與單純應用Garden分型相比,使用髖關節三維重建和建模配合Garden分型標準評估GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的效果更優,而單純使用Garden分型診斷非移位型股骨頸骨折存在一定的局限性。


手術治療    與保守治療相比,手術治療老年非移位型股骨頸骨折,患者的髖關節功能恢復和骨折愈合情況都更好,住院時間較短,股骨頭缺血性壞死等并發癥和骨折繼發移位發生較少。手術是治療老年非移位型股骨頸骨折的較優選擇,手術治療主要包括內固定和人工關節置換術。內固定治療老年非移位型股骨頸骨折效果好,患者滿意度和生活質量均較高,疼痛較少,但再手術率較高(20%)。人工關節置換術并發癥少,再手術率低,早期功能恢復好,但手術時間較長、術中出血量較多,對于老年患者來說術中風險較高。


內固定治療?、儔蘸細次緩湍詮潭ㄊ被憾雜謨星崳⒁莆壞腉ardenⅠ、Ⅱ型骨折,內固定治療前可進行閉合復位,經充分復位的患者再手術率低于未充分復位的患者。進行充分復位后應盡早進行內固定手術。Kim等對患者接受內固定手術的時機進行了研究,58例平均年齡74歲的患者中,入院24h內接受內固定手術的患者術后1年死亡率僅4.7%,低于入院24h后接受內固定手術的患者(13.3%);入院48h內完成內固定手術的患者術后1年死亡率為6.9%;72%的患者術后行走能力恢復到損傷前水平。因此,股骨頸骨折發生后,盡快進行內固定治療可獲得滿意的臨床效果,并能降低骨折不愈合和股骨晚期節段性塌陷等并發癥發生的風險。②內固定物選擇:內固定手術使用的植入物種類較多,現僅介紹目前常用的空心螺釘、松質骨螺釘、動力髖螺釘、Targon系統、新型動力鎖定鋼板和全螺紋無頭加壓螺釘。


空心螺釘:使用AO空心螺釘進行內固定,操作簡便、手術時間短、出血量少,是股骨頸骨折內固定的首選方法。Chen等對37例80歲以上的非移位型股骨頸骨折患者采用空心螺釘內固定治療,術后2年隨訪顯示,初次內固定術后6個月總愈合率為94.59%,空心螺釘治療股骨頸骨折總成功率為83.78%。Lee等進行的回顧性研究表明,多枚空心螺釘組創面切口、術中失血量明顯小于動力髖螺釘組,住院時間也更短;多枚空心螺釘組與動力髖螺釘組在髖關節評分、術后6個月骨愈合率、愈合時間以及股骨頭缺血性壞死等并發癥發生率方面無差異,兩組總成功率也無顯著差異。使用多枚空心螺釘固定后,10%的患者術后2~24個月(平均9個月)再次接受了人工全髖關節置換術,翻修原因主要是內固定失敗、骨折不愈合和股骨頭缺血壞死;高頻率的翻修與老年人骨質差、骨質疏松程度較重和手術技術等因素有關。但總體來說,空心螺釘是治療80歲以上非移位型股骨頸骨折患者的一種簡單、安全的方法。


松質骨螺釘:松質骨螺釘固定是一種安全、有效的手術方法,接受松質骨螺釘治療后,患者活動恢復良好,疼痛較少,骨不愈合率低。Lee等對116例老年患者進行回顧性研究顯示,松質骨螺釘固定術后2年,85%患者恢復至傷前活動水平,90%患者無疼痛。Manohara等的回顧性研究發現,90%患者術后可以獨立行走,20%患者在運動時感到疼痛,骨不愈合率3%。Chiu等的研究顯示非移位型股骨頸骨折患者接受松質骨螺釘治療后,骨不愈合率僅2%。


動力髖螺釘:動力髖螺釘治療老年非移位型股骨頸骨折效果良好、并發癥少、再手術率低。與空心螺釘相比,接受動力髖螺釘的患者術后1年Harris評分更高(P<0.05),再手術率更低(P<0.05)。Watson等對62例接受動力髖螺釘或松質骨螺釘治療的患者進行了對比研究,兩組均有6例死亡(19.3%);動力髖螺釘組再手術率(3.2%)低于松質骨螺釘組(10.3%)。除單獨應用外,動力髖螺釘還可聯合抗旋螺釘應用。在年輕患者中,動力髖螺釘聯合抗旋螺釘取得了良好效果,但能否幫助老年患者取得良好預后依然存在爭議。Makki等對平均年齡70歲的老年患者研究顯示,與單獨應用動力髖螺釘相比,動力髖螺釘聯合抗旋螺釘并未降低股骨頭缺血性壞死發生率和翻修率。


Targon系統和新型動力鎖定鋼板:最近研究顯示,非移位型股骨頸骨折患者使用Targon系統固定后,術后并發癥發生率較低。與傳統螺釘相比,Targon系統在翻修率、股骨頸頭部碎片的沉降等方面均有更優的表現。與空心螺釘固定治療相比,接受Targon系統治療的非移位型股骨頸骨折患者,其術后1年內行翻修手術的風險可降至4.7%。與動力髖螺釘相比,使用Targon系統固定后,股骨頸頭部碎片的沉降更少,因固定失敗而接受人工半髖關節置換術也更少。除了Targon系統,也有臨床醫師使用新型的植入物——動力鎖定鋼板。vanWalsum等使用該鋼板內固定治療老年非移位型股骨頸骨折,149例中僅有6例固定失敗,失敗率低。


全螺紋無頭加壓螺釘:對于非移位型股骨頸骨折,采用空心螺釘或動力髖螺釘進行內固定是目前被廣泛接受的治療方法。但是多數患者術后出現了股骨頸短縮,導致髖內翻、步態功能恢復不佳。最近一項研究表明,相比部分螺紋空心螺釘,全螺紋無頭加壓螺釘可以提供穩定的固定,但無法避免股骨頸短縮。該項研究中,50例平均年齡72歲的非移位型股骨頸骨折患者接受了部分螺紋空心螺釘或全螺紋無頭加壓螺釘固定治療。在骨折愈合前,兩組股骨頸長度均顯著短縮并且短縮程度無顯著差別。術后兩組股骨頸干角均呈下降趨勢,內翻明顯增加,組間無顯著差異。該作者認為,全螺紋無頭加壓螺釘不能防止固定后股骨頸短縮。


③動態MRI與手術選擇:內固定治療存在兩個主要并發癥,骨折部位不愈合和股骨頭晚期塌陷。骨折部位不愈合可行翻修手術予以治療,而股骨頭缺血性壞死和晚期塌陷的后果則更為嚴重。研究表明,69歲及以下患者使用經皮螺釘治療非移位型股骨頸骨折后,發生股骨頭缺血性壞死的風險增加。術前牽引也會增加患者術后發生股骨頭缺血性壞死的風險。股骨頭血流灌注是影響股骨頸骨折后骨愈合的一個重要因素,Morimoto等利用動態MRI增強積分彩色圖對股骨頭血流灌注情況進行研究,并對不同灌注狀態的股骨頭進行分型:A型,骨折區顏色與健側股骨頭區一致,提示它們的血流灌注相同;B型,骨折區顏色比健側股骨頭區暗,表明血流灌注減少;C型,骨折區為黑色,表示該區完全不存在灌注。所有患者均行3枚空心螺釘內固定,術后A、B、C型骨不愈合率分別為0、6.7%、50.0%,股骨頭塌陷率分別為0、4.4%、0。對于C型老年患者,首次治療時應考慮進行人工關節置換,盡量避免二次翻修手術。


人工半髖關節置換術 雖然選擇不同類型的內固定治療非移位型股骨頸骨折已取得廣泛共識,但也有學者發現,75歲以上高齡股骨頸骨折患者內固定治療的翻修率及并發癥、骨不連、延遲愈合率均高于人工半髖關節置換術治療,功能預后也更差。Lu等對85~100歲的GardenⅠ、Ⅱ型患者接受人工半髖關節置換術和內固定治療的效果進行了隨機對照研究,在納入研究的78例患者中,半髖關節置換組再手術率僅5.41%,明顯低于內固定組的21.4%;Cox比例風險回歸模型結果提示,只有手術方式對再手術的發生有顯著影響;兩組患者的生存時間和術后5年時平均Harris評分無顯著差異;但在早期隨訪中,半髖關節置換組髖關節功能優良率明顯高于內固定組。人工半髖關節置換術后并發癥少,再手術率低,早期功能恢復好,是治療高齡非移位型股骨頸骨折良好選擇。


移位型骨折(GardenⅢ、Ⅳ)


和非移位型股骨頸骨折相比,移位型股骨頸骨折損傷較嚴重,骨折端不穩定,其不愈合率和股骨頭缺血性壞死發生率也較高。因此,患者如無手術禁忌,均應采取手術治療。人工關節置換術是目前老年移位型股骨頸骨折的常規治療方法,術后患者可以盡早活動肢體和部分負重,有利于防止骨折并發癥,尤其是全身并發癥。人工關節置換術分為全髖關節置換術和半髖關節置換術兩種,目前對于老年移位型股骨頸骨折患者,尤其是80歲以上超高齡患者應該作何選擇,仍無統一觀點。


人工全髖及半髖關節置換術    Sonaje等對42例老年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者進行前瞻性研究發現,40例平均年齡65歲的患者在接受人工全髖關節置換術或雙極人工股骨頭置換術后,人工股骨頭置換組患者術后2年改良Harris評分與人工全髖關節置換組并無差異,但術中出血量明顯更少,手術時間更短,更具成本效益。一項隨訪長達5年的隨機對照研究也得出了類似結論:在術后1年和5年的隨訪中,人工全髖關節置換術和人工股骨頭置換術在改良Harris評分、假體翻修率、并發癥發生率和死亡率方面無差異;隨訪期間,人工股骨頭置換術后假體脫位率顯著小于人工全髖關節置換術。使用聚碳酸酯-氨基甲酸酯髖臼組件的人工全髖關節置換術雖然帶來了更好的生物相容性和略好的功能恢復,但使用該髖臼組件的患者術后1年和2年隨訪中疼痛評分和翻修率均顯著高于人工半髖關節置換術。


但也有學者表示人工全髖關節置換術治療老年移位型股骨頸骨折,患者髖關節功能和生活質量更好,術后患者髖關節功能Harris評分、歐洲五維健康量表(EQ-5D)評分均優于人工半髖關節置換術患者,并且隨著時間推移,功能恢復得更好。除了髖關節功能和生活質量外,接受人工全髖關節置換術的患者術后24個月時簡明健康調查量表(SF-36量表)、心理健康評分、美國西部Ontario與McMaster大學骨關節炎指數評分(WOMAC)也都顯著優于人工半髖關節置換術患者;兩者并發癥發生率相似。為了降低人工全髖關節置換術中出血量和縮短手術時間,有學者開始進行微創人工全髖關節置換術。通過限制手術范圍來減少手術損傷,減少患者失血、疼痛和肌肉損耗,不僅縮短了手術時間和住院時間,還可以降低假體脫位風險,有利于術后康復。人工全髖關節置換術帶給患者更好的短、中期功能恢復和生活質量,疼痛也更少,而且不增加并發癥發生率。人工半髖關節置換術中出血少、手術時間短,對于高齡患者,特別是80歲以上的超高齡患者更安全??悸塹餃斯ぐ臏毆亟謚沒皇醴延玫陀諶斯と毆亟謚沒皇?,該術式可作為發展中國家老年股骨頸骨折患者手術治療的首選術式。


骨水泥型和非骨水泥型人工關節置換術    在人工關節置換術中應選用骨水泥型或者非骨水泥型假體也未達成共識。骨水泥型人工股骨頭置換術的手術時間較非骨水泥型更長,出血量更大,住院時間兩者無差異。與非骨水泥型假體置換術相比,骨水泥型假體置換術后4、12、24個月患者Harris評分、肌肉骨骼功能評分簡表(SMFA)、EQ-5D評分和健康調查12條簡表(SF-12)評分均更優,術后48個月時兩者之間無差異。骨水泥型假體置換術后5年患者Harris評分低于非骨水泥型假體置換患者,而兩者Barthel指數、EQ-5D評分及死亡率無統計學差異。


人工關節置換術后主要并發癥為脫位與假體周圍骨折。相較于非骨水泥型假體置換,骨水泥型假體置換患者髖關節相關并發癥更少,可能與假體周圍骨丟失更少有關。Vidovi?等的研究發現,骨水泥型假體置換患者骨密度減少趨勢較非骨水泥型假體置換更小,特別是Gruen2、3、4區。移位型股骨頸骨折患者在接受人工關節置換術后有較好的功能恢復,并發癥也少。骨水泥型假體置換提供了更好的短期功能結果和更少的假體周圍骨丟失;非骨水泥型假體置換較短的手術時間和較少的術中出血量對于老年股骨頸患者有益,但后期股骨假體周圍骨折的風險大大增加。對于老年移位型股骨頸骨折患者,兩種關節置換術均可使用,效果良好,但考慮到非骨水泥型假體置換主要通過骨長入達到生物學固定,而高齡患者骨質疏松較普遍,骨長入所需時間、患肢負重及其他條件更多。因此,骨水泥型假體置換更適合老年移位型股骨頸骨折患者。


單極和雙極型假體    人工半髖關節置換術選用假體有單極和雙極兩種,雙極型假體的股骨頭與股骨柄分離,具有2個可以活動的關節,可提供更大的活動范圍,減少髖臼磨損。接受單極型或雙極型半髖關節置換術的患者,術后48個月時Harris評分、步行能力、耐力和疼痛無差異。并發癥方面,單極型半髖關節置換術后患者髖臼缺損發生率、假體脫位率均高于雙極型,但因復發性脫位而翻修的發生率兩者間無差異。Kanto等對接受單極型或雙極型半髖關節置換術的患者進行了隨機對照研究,175例平均82歲的患者中,雙極組和單極組的翻修率分別為2%和3%;30d總死亡率為6%,90d為9%,12個月為16%,5年為53%,兩組間死亡率無差異。單極型和雙極型人工股骨頭置換術均能為老年患者提供較好的髖關節功能和中期低翻修率,使用雙極型假體的患者髖臼缺損發生更晚;單極型假體可有效減少創傷髖關節的外展和內旋,且成本更低。與骨水泥一起使用時,單極型假體可用于活動能力較弱的老年患者。


人工關節置換術的手術入路    除了髖關節組件的選擇外,手術入路的選擇也會對患者的功能恢復和疼痛產生影響。目前常用的手術入路有髖關節前側入路、外側入路、后側入路及外側前入路。髖關節前側入路與外側入路相比,術后5d患者活動度更好,術后16d患者疼痛較輕,影像學結果無顯著性差異。后側入路與外側入路相比,假體脫位風險增加了8倍,復發性假體脫位的風險更高;后側入路的潛在優勢尚未得到證實,建議不宜使用后側入路。前側入路與外側前入路(改良Hardinge入路)相比,手術時間顯著延長,因此并發癥也較多,術后患者疼痛顯著增加;術后6個月時兩種入路間Harris評分無顯著差異。手術入路的選擇與術后并發癥密切相關,但并不決定術后患者早期髖關節功能。


MDT


老年患者骨折前多已患有腦梗死、糖尿病、高血壓等全身性內科合并癥,傷后長時間臥床易導致壓瘡、肺炎等并發癥;且老年患者群體復雜特殊,存在生理功能和儲備不同程度下降、部分功能殘缺、多種慢性病并存,多重用藥引起的藥物相互作用和不良反應,以及易受心理、家庭和社會等多種環境因素影響的特點。因此,老年髖部骨折患者不僅需要創傷骨科針對骨折盡早手術,還需要老年科、重癥醫學科、麻醉科、康復科等多學科合作,為老年患者提供全面合理的治療與預防保健服務,最大程度地維持和恢復患者的功能狀態和生活質量。而傳統的骨科病房-老年科會診模式溝通不暢、工作效率較低,并不能有效地組織各學科開展工作。為了解決傳統醫療模式和老年股骨頸骨折患者特點之間的矛盾,基于創傷骨科和老年科等的MDT應運而生。


Loizzo等發現,MDT可以有效減少患者的術前等待時間和住院時間。研究表明,實施MDT和標準化臨床路徑后,患者住院后48h內手術比例由8%上升至50%,1周內手術比例由70%上升至99%。MDT顯著降低了患者術后內科并發癥發生率。與接受傳統治療的患者相比,接受MDT治療的患者并發癥發生率下降7%,深靜脈血栓形成發生風險更低,嚴重并發癥發生率下降5%,30d內再入院率下降了14%(P=0.001)。治療模式改變后,患者的營養狀況也得以改善。Bell等對接受傳統治療和MDT治療的患者進行了前瞻性對照研究,發現MDT的營養護理減少了患者的攝入障礙,增加了患者24h總能量和蛋白質攝入量,減少了住院期間的營養惡化。


此外,MDT治療還降低了老年人在髖部骨折手術后出現持續性抑郁癥狀和譫妄的可能性。與接受傳統治療的患者相比,接受MDT治療的老年患者持續抑郁的風險顯著降低,患者出院后6個月認知功能受損的可能性降低75%。一項隨機對照研究結果顯示,與接受傳統治療的患有認知障礙的老年髖部骨折患者相比,接受MDT治療的患者尿路感染、營養不良和譫妄等術后并發癥顯著減少,術后4個月有較多患者恢復了骨折前的獨立室內步行能力,術后12個月較多患者恢復了骨折前的日常生活活動。多學科協作下評估和康復計劃有效減少了癡呆患者的術后并發癥,并改善了其功能恢復。除MDT模式外,加速康復外科(ERAS)也在老年股骨頸骨折的治療中發揮了重要作用。多模式鎮痛、炎癥控制、血液管理、早期活動、心理疏導等ERAS的研究內容在老年股骨頸骨折圍術期全程治療的應用實踐,大大降低了術后并發癥發生率,也減少了住院時間和費用,既保障了患者生命健康利益,又節省了醫療支出。


總結


老年非移位型股骨頸骨折中GardenⅠ、Ⅱ型應手術治療,保守治療繼發移位風險高。移位型骨折則應盡早進行手術,人工關節置換術一次性解決了骨折不愈合、骨壞死的問題,患者也得以更早下床活動,降低了長期臥床引起的肺炎、褥瘡等發生風險,提高了患者生活質量;但依然存在假體松動、脫位等并發癥。老年患者群體一般基礎健康狀況不佳,常伴有多種全身性合并癥,除針對股骨頸骨折進行治療外,還需對患者進行全程的合并癥管理,MDT可有效減少患者術前等待時間和住院時間、降低內科并發癥的發生率、改善患者的營養狀況和降低患者死亡率,是目前管理老年股骨頸骨折患者的有效模式。


目前針對80歲以上高齡股骨頸骨折患者,選用人工全髖關節置換術或人工股骨頭置換術的標準仍不明確,臨床多依據患者的主觀意愿和醫師臨床經驗選擇,缺乏可靠的理論依據,需要更多的大樣本、多中心隨機對照研究,以期為置換術式選擇提供更加可靠的理論依據。

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