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极速快3官方计划:開放式楔形脛骨高位截骨術對髕骨位置的影響

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-05-24 09:57:54

极速快3在哪里看直播 www.vkvpbz.com.cn 來源:中國骨與關節損傷雜志2019年4月第34卷第4期

 


開放式楔形脛骨高位截骨術(OWHTO)被認為是矯正關節外畸形,調整下肢力線,尤其是將膝關節的內側間室應力轉移至外側間室,從而治療膝關節內側間室骨性關節炎的有效治療手段之一。Jackson等報道了脛骨結節下方截骨術治療膝關節骨性關節炎。Conventry等提出脛骨結節以上截骨,即脛骨高位截骨術(HTO),即“外側閉合式楔形脛骨高位截骨術”,這一術式被認為是安全有效的治療措施。到上世紀80年代,HTO成為膝關節骨性關節炎的常規保膝手術,總有效率達85%以上。HTO是通過脛骨近端的截骨,把下肢力線從發生炎癥和軟骨已經磨損的膝關節內側間室轉移到相對正常的外側間室。對于正常下肢力線的膝關節來說,內側負重相對較多(60%),而外側負重較少。如果脛骨還存在內翻畸形,就會顯著增加作用在內側間室軟骨上的壓強,當其超過軟骨承受范圍就會造成軟骨磨損,進而導致炎癥因子的釋放等一系列惡性循環,最終導致膝關節內側骨性關節炎。在骨性關節炎沒有發展到外側間室之前,HTO通過矯正脛骨內翻畸形,把下肢力線適當轉移到正常的外側間室,從而明顯降低內側間室壓強,將其恢復到軟骨能承受的正常范圍之內,可以有效阻止軟骨的磨損,緩解疼痛癥狀,甚至使已經磨損的軟骨得到自我修復。


目前被廣泛應用的OWHTO手術已經實現高度程序化,其屬于不全截骨,保留外側1CM骨性合頁;又是雙平面截骨,分為水平截骨面和上升截骨面。雙平面結構更穩定;前方的上升截骨面位于血運豐富的松質骨區,愈合更迅速。外側骨性合頁和前方上升截骨面的迅速愈合,以及內側堅強內固定,為OWHTO提供3點穩定結構,可以達到快速康復。OWHTO的常規適應證是膝關節的內側間室骨性關節炎和膝內翻畸形;尤其是對于癥狀進展的內翻膝和輕中度骨關節炎年輕活躍患者,然而近年來隨著對OWHTO研究的日益增多,越來越多的研究證明OWHTO適用于多種不同的膝關節狀態,包括:內翻膝、剝脫性骨軟骨炎、骨壞死等。與傳統閉合高位脛骨截骨術相反,OWHTO不需要腓骨截骨或腓骨神經剝離,因而不會破壞近端脛腓關節,亦不會造成脛腓關節骨量丟失。然而隨著手術例數的增加,對OWHTO手術的術后并發癥的研究也愈加增多。合頁部位骨折被認為是導致手術失敗的最重要的并發癥,其余并發癥包括無菌性骨折部位不愈合、脛骨后傾角變化、外側骨性關節炎進展等。OWHTO術后對髕骨位置影響同樣也引起了廣泛的研究,既往研究表明OWHTO術后有導致低位髕骨的可能,進而甚至影響髕股關節生物力學,導致髕股關節炎,然而并無定論。本文回顧既往文獻,闡述OWHTO對髕骨位置的影響。


髕股關節生物力學


髕骨是人體內最大的籽骨,位于股骨遠端的滑車凹槽內,伸肌肌群股四頭肌肌腱和髕肌腱通過髕骨相互連接。髕骨在其前表面上凸出,但被關節側的中間縱脊分開。髕骨共有7個面,但主要分為內側面和外側面。外側關節面通常較長且更傾斜,以與股骨外側髁相匹配,而內側關節面較小,較短,較陡。維持髕骨穩定的軟組織結構主要包括:外側支持帶以股外側肌和髂脛束為主,內側支持帶以股內側肌為主,縱向以股四頭肌肌腱和髕腱為主,髕腱長4~6CM,厚7mm,稍向外側傾斜。這些軟組織結構對維持髕骨穩定性相當重要,如出現髕周軟組織失衡則會導致髕骨傾斜。人的膝關節伸膝裝置同樣與髕骨密切相關,既往研究認為髕骨可以通過其厚度增加股四頭肌瞬時力臂,有利于伸膝活動。膝關節的屈曲決定髕骨關節面關節壓力,隨著膝關節的屈伸活動髕股關節面接觸應力不斷發生變化,膝關節屈伸20°時,髕骨遠端軟骨面和股骨開始接觸,隨著膝關節屈曲度數的增加,髕骨與滑車的接觸面逐漸向近側、外側移行。既往研究認為膝關節屈曲在0°~60°時,髕股關節接觸面積會隨著屈曲度數的增加而變大,髕股關節面接觸應力也隨之增大。然而當屈曲度數大于60°時,髕股關節接觸面面積與膝關節屈曲角度的變化關系仍存在爭論。研究認為,髕股關節接觸面積及髕骨軌跡都會影響髕股關節作用力與壓力,而上述變化同樣是導致髕股關節癥狀甚至髕股關節炎的重要原因之一。


而髕骨高度異常對于髕股關節的功能同樣影響重大,髕骨高度相對于關節線位置的異常,可能導致髕股關節功能異常、髕骨不穩定以及膝前痛。無論是高位髕骨或低位髕骨都會對正常的髕股關節活動造成影響,甚至有造成髕骨脫位、髕骨活動受限、髕股關節炎的可能。


髕骨位置的測量


目前對于髕骨位置測量的影像學方法很多,本文主要介紹評估脛骨高位截骨術后髕骨高度的相關指數,包括InsallSalvati指數(ISI)、Blackburne-Peel指數(BPI)、Caton-Deschamps指數(CDI)和改良Miura指數(MKI)等,以及髕骨外側傾斜角(LPT)、髕骨外側移位度(LPS),以及最新研究以股骨為參考測量股骨髕骨高度的指數(FPHI)(圖1)和以脛骨平臺與髕骨角度為基準測量髕骨高度的脛骨平臺-髕骨角(PPA)。ISI定義為:髕韌帶的長度(從髕骨的下極到脛骨結節的距離)與髕骨最長軸的比值,正常值為0.8~1.2。BPI定義為:為髕骨關節面遠端到脛骨平臺的水平距離與髕骨關節面的長度的比值。正常值范圍0.54~1.06,當<0.54時可診斷為低位髕骨。CDI是一種廣泛使用的測量方法,其值不隨膝關節屈曲而變化。與ISI不同,這種測量方法隨著脛骨結節位置的改變而改變。CDI是指通過髕骨關節面的最遠側面與脛骨的上前角之間的距離與髕骨關節面的長度的比值。


一般認為正常值為1左右,比值>1.2為高位髕骨,<0.6時為低位髕骨?;褂兇罱畝憎乒俏恢醚芯刻岬降母牧糓iura指數,即髕骨關節面遠端到脛骨平臺垂直距離與髕骨關節面長度的比值。以上測量方法基于膝關節屈曲30°側位片測量。而Ihle等提出在下肢負重全長X線片的基礎上,以股骨為參考標準測量髕骨高度的股骨髕骨高度指數,定義為:股骨上髁的內側和外側邊緣之間的距離與髕骨下部和股骨髁關節表面之間的距離的比值。筆者認為相比于與脛骨為參考標準測量髕骨高度,FPHI更適用于脛骨高位截骨術后髕骨高度的測量,以股骨為參考標準,不受脛骨近端截骨導致的脛骨平臺的后傾角的增加以及關節線的改變對測量的影響。Bonadio等提出脛骨平臺髕骨角來測量脛骨截骨術后髕骨位置的測量,定義為:脛骨平臺內側切線與后側髕骨外側線至髕骨下側關節邊緣之間的夾角。LPT和LPS都是基于CT或髕骨軸位對髕骨側方移位情況的測量。LPT定義為:外側髕股關節面與股骨后髁連線的夾角。LPS定義為:PP′與CC′的比值。PP′為外側股骨髁的頂點與髕骨外側邊緣垂直于股骨髁頂點連線的之間的這兩條線之間距離,CC′為股骨內外側髁連線距離。


OWHTO對髕骨位置的影響


OWHTO由于截骨導致脛骨結節位置的變化,從而可能會導致髕骨位置、髕骨軌跡的改變以及導致低位髕骨,這些都是手術的可能的并發癥,甚至會導致膝前痛等髕股關節癥狀。然而OWHTO術后髕骨位置的改變,以及髕股關節生物力學的改變對臨床效果的影響國內外尚無確切定論,多種手術技術以及多種固定方式都會導致結果千差萬別。既往大多數研究表明,OWHTO手術會導致髕骨高度降低,造成低位髕骨的可能。


Lee等回顧既往文獻,比較了不同術式,包括閉合式截骨、單平面截骨術、標準雙平面截骨術以及脛骨結節下方截骨,對髕骨位置的影響。筆者回顧15項研究831例膝行OWHTO手術,BPI下降0.10,CDI下降0.08,在單平面截骨髕骨高度指數下降最大,脛骨結節下方截骨對髕骨高度影響最小,而標準雙平面截骨對髕骨高度的影響介于兩者之間。其中3項研究157例膝研究了LPT和LPS,LPT平均下降1.74°,LPS未見明顯改變。Lee等認為導致矢狀位髕骨位置變化的原因:髕韌帶攣縮,脛骨平臺后傾的變化以及脛骨平臺的抬高或降低,HTO相關的最重要的考慮因素是髕骨高度的參考應為關節線,而不是髕腱的長度。ISI以髕腱長度為基準測量,而BPI和CDI以關節線為參考,所以更加可靠。關于手術技術,單平面和標準雙平面截骨都將脛骨結節置于截骨線遠端,有低位髕骨的可能。而脛骨結節下方截骨后脛骨結節的位置不變,不改變髕骨高度。


Krause等回顧性研究了脛骨結節上方截骨與脛骨結節下方截骨兩種不同OWHTO術式對髕骨位置的影響,得出結論脛骨結節上方截骨較脛骨結節下方截骨低位髕骨可能性較大,在脛骨結節上方截骨術后CDI下降約4%左右。Krause認為脛骨結節下方截骨對于髕骨高度及脛骨后傾角影響較小。Par等的研究也同樣論證了上述觀點,回顧性研究了脛骨結節上方截骨和脛骨結節下方截骨兩種不同OWHTO術式術后髕骨高度指數,盡管2組髕骨高度指數均有下降,但兩組間對比,脛骨結節下方截骨術后髕骨高度改變較小,差異有統計學意義。最終得出結論脛骨結節下方截骨這一手術技術可減少髕骨高度的丟失以及減少髕股關節的并發癥。Monllau等同樣改良了標準OWHTO手術,應用雙平面倒L形截骨,避免了髕骨高度的改變以及脛骨后傾角度的增加。Hopwood等應用保留脛骨結節的OWHTO手術,將脛骨結節位于截骨近端,通過1年隨訪未發現髕骨高度的改變。Shim等同樣應用脛骨結節下方截骨的OWHTO手術,獲得了良好的臨床療效,隨訪期間并沒有發現髕骨高度以及脛骨后傾角變化。由此可見各種不同的手術方式對于髕骨高度的影響是多種多樣的,脛骨結節下方截骨可以將脛骨結節留置于近端,從而避免對髕骨高度以及脛骨后傾角的改變,避免因髕骨高度改變而影響髕股關節生物力學。


然而影響髕骨高度的因素不僅僅包括手術技術,Bito等以股脛角(FTA)的變化將患者分組,依據CDI指數作者得出結論OWHTO術后矯正度數大于15°時,低位髕骨的發生率明顯增加,同樣也會影響髕骨軌跡。筆者同樣研究LPT和LPS的變化,LPT術后明顯下降尤其是下肢力線矯正度數大于15°時,而LPS未見明顯變化。Schiedel等同樣論證了下肢力線矯正度數與髕骨位置改變存在相關性。Gaasbeek等通過行10例尸體實驗研究OWHTO術后髕骨高度和髕骨軌跡的改變,得出同樣結論:OWHTO術后髕骨高度的變化同下肢力線矯正度數相關。由此可見矯正度數仍然是影響髕骨高度的重要因素。OWHTO術后髕骨位置的改變可能影響髕股關節生物力學,進而導致膝前痛等髕股關節并發癥。Kim等通過HTO術前術后關節鏡檢查,研究術前術后髕股關節變化,通過國際軟骨修復協會分級系統(ICRS)評估髕股關節情況,得出結論:盡管OWHTO術后膝前痛發生概率很低,但髕股關節仍可能受OWHTO手術影響,會導致髕股關節炎進展。Kim等同樣應用SPECT/CT用來評估髕股關節情況,同樣發現髕股關節存在異常。然而也有研究認為髕股關節的改變不會影響臨床療效。


OWHTO對于伴有脛骨畸形的內側骨關節炎患者具有良好的療效,通過改變下肢力線,將最大負荷區域從內側間室向中間和外側轉移,內側間室少量軟骨缺失行OWHTO一般可獲得良好效果。然而近年來對于OWHTO手術研究的增多,筆者發現標準OWHTO手術常常導致髕骨位置的改變,其中低位髕骨是最常見的并發癥。通過改良的手術技術,將脛骨結節近端化可避免對髕骨位置以及脛骨后傾角的影響。然而關于標準OWHTO術后髕骨位置的改變對髕股關節的影響仍未達成一致結論,有研究表明低位髕骨會導致膝前痛等髕股關節癥狀,也有研究表明通過隨訪并未發現標準OWHTO術后低位髕骨會影響臨床療效。對此仍需中遠期隨訪來驗證OWHTO手術的臨床療效以及是否存在遠期的髕股關節并發癥。

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